Anahtar noktaları;
Minimal invaziv diş hekimliği kavramlarını anlayın.
Minimal invaziv direkt restoratif prosedürleri için mevcut malzemeleri, ekipmanı ve klinik teknikleri anlayın.
Minimal invaziv direkt restorasyonlarının tüm klinik aşamalarını optimize ederek hasta bakımını iyileştirin.
Minimum müdahaleli diş hekimliğinin (MID) birincil hedefleri, ameliyatsız yönetim teknikleri kullanarak aktif hastalığı önlemek veya durdurmaktır.Klinik uygulamanın çoğu, çürüklerin etkilerini ve ardından diş restorasyon kompleksinin başarısızlığını önlemeye ve yönetmeye ayrılmış olsa da, restorasyonların klinik sağkalımı genellikle zayıftır ve boyut ve karmaşıklık arttıkça önemli ölçüde kötüleşir.
Minimal invaziv (MI) restoratif teknikler, gereksiz diş dokusu kaybını en aza indirerek, dentin-pulpa kompleksine zarar vererek ve bitişik sert ve yumuşak dokularda iyatrojenik hasar riskini azaltarak, daha doku yıkıcı geleneksel restorasyonlara göre bir dizi iyi belgelenmiş avantaj sunar. Ayrıca, hastanın bakımı kolay, dayanıklı, uzun ömürlü restorasyonlarla fonksiyon ve estetiği eski haline getirmek için tasarlanmış optimal adeziv restoratif materyallerin kullanımıyla kalan diş yapısının gücünü en üst düzeye çıkarırlar. Çağdaş ağız sağlığı pratiğinde, eğer hastalar operatif müdahaleler için geçerli onay verecekse, minimal invaziv seçenekler sunulmalıdır ve tamamen bilgilendirilmiş hastaların ilk tercihi olması beklenebilir.
Minimum müdahaleli diş hekimliği (MID) kavramı, klinik pratiğin tüm yönlerini kapsar ve birincil odak noktası, ağız hastalıklarının önlenmesi ve kontrolüdür. Önlemenin başarısız olduğu ve kontrol edilemeyen hastalığın tedavisinin endike olduğu klinik durumlarda, hastanın doğal dokularına saygı gösteren prosedürler seçilmelidir. Buna minimal invaziv diş hekimliği denir. Çürüklerin minimal invaziv (MI) tedavisi dahil olmak üzere tüm ağız hastalıklarının tedavisinde uygulanabilir ve ‘ultrakonservatif diş hekimliği’, ‘mikro diş hekimliği’ ve ayrıca protokole özgü atravmatik restoratif tedavi (ART) olarak adlandırılmıştır.
Dental restorasyonlar yalnızca lezyonlar bariz kavitasyona ilerlediğinde ve remineralizasyon teknikleri limitlerine ulaştığında endikedir. Bu lezyonların çağdaş yönetimi en az invaziv çözümler kullanmalı ve maksimum miktarda sağlam dokuyu korumalıdır.
Primer çürüklerin minimal invaziv tedavisine ek olarak, MI ilkeleri restore edilmiş dişlerin yönetimine eşit derecede uygulanabilir ve aşağıdaki yerleşik hedeflere uygun olmalıdır:
Önemli diş dokusu kaybını geri yükleyin
Plak tutulmasını/durgunluğunu ortadan kaldırın
Fizyolojik çiğneme işlevini geri yükleyin
Tekrarlayan hastalık riskini en aza indirin
Uygun olduğunda estetiği geri yükleyin.
MI prosedürleri, özellikle adeziv diş hekimliğindeki yenilikçi gelişmeler ve rezin kompozit restoratif materyallerin kullanımı ile son otuz yılda önemli ölçüde gelişti. Bu sürekli devam eden ilerleme, hasta bakımı sunumuna daha biyolojik odaklı bir yaklaşımı destekledi ve çağdaş restoratif diş hekimliğinin temel ilkelerinde önemli ilerlemeler sağladı.
Minimal invaziv direkt restoratif teknikler
Minimal invaziv direkt restoratif teknikleri, etiyolojik faktörleri ele almak, doğal diş dokusunun korunmasını en üst düzeye çıkarmak ve daha uzun ömürlü daha küçük restorasyonları teşvik etmek için tasarlanmış biyolojik olarak saygılı müdahalelere odaklanır,bakımı ve yenilenmesi daha kolaydır ve gelecekteki restoratif seçenekleri gerektiği gibi açık bırakır.
Operatif teknolojideki gelişmeler, dental biyomalzemeler ve yenilikçi tekniklerin tanıtılması, en küçük müdahalelerden ciddi şekilde aşınmış dişlere sahip hastaların yönetimine kadar neredeyse tüm klinik durumlar için çağdaş minimal invaziv diş hekimliği sonuçlarını daha öngörülebilir hale getirdi.
Klinik aşamalar:
Tespit ve teşhis
Çürük lezyonlarının klinik tespiti ve teşhisi, özellikle mevcut restorasyonların varlığında zordur.Minimal invaziv teknikler kullanılarak ameliyatsız tedavi veya yenilemeye uygun olabilecek dişlerde her yıl önemli sayıda gereksiz restoratif prosedürün gerçekleştirildiği yaygın olarak kabul edilmektedir.
Bireyselleştirilmiş risk değerlendirmesine dayalı erken teşhis ve doğru teşhis, Minimal invaziv diş hekimliğinin temel ilkeleridir. Özel değerlendirme ve sınıflandırma sistemlerinin kullanımı, aydınlatma ile birlikte büyütme, izin verilen klinik fotoğraflama ve uygun araştırmaların hepsinin klinik karar verme kalitesini iyileştirdiği ve operatif müdahale gerekli görüldüğünde hastaları geçerli onay vermeleri konusunda bilgilendirmeye yardımcı olacağı gösterilmiştir.
Bakım planlamasından önce ayrıntılı bir risk değerlendirmesi ve periodontal, okluzal, endodontik ve estetik analiz yapılmalıdır. Ayrıca hastaların tedaviden beklentileri ve ağız sağlığı ekibi tarafından verilen koruyucu tavsiyelere bağlılıkları da önceden tespit edilmelidir.
Kavite hazırlığı
Kavite tasarımına yönelik geleneksel yaklaşımlar onlarca yıl önce kınandı ve birçok diş hekimi 30 yılı aşkın süredir minimal invaziv diş hazırlığı uyguluyor. Bununla birlikte, küresel olarak, Minimal invaziv kavramları yaygın olmaktan uzaktır ve birçok diş hekimi, aşırı hazırlık ve aşağıdakileri içeren diğer dezavantajlarla sonuçlanan, modası geçmiş, restoratif malzeme bazlı, cerrahi ilkelere dayalı kavite tasarımlarını tercih etmeye devam etmektedir:
Sağlıklı dokunun gereksiz yere çıkarılması dişleri zayıflatarak çatlak ilerlemesi ve kırılma olasılığını artırır.
Kavite preparasyonunun derinliği, yoğunluğu, süresi ve kapsamının tümü, pulpa hücrelerinin hasar derecesi ve hayatta kalma potansiyelleri üzerinde önemli etkilere sahiptir.
Yüzeysel dentin boşluğu hazırlığı sıklıkla odontoblast süreçlerine zarar vermesine rağmen, kendi kendini onarma kapasitesine sahip gibi görünmektedir; daha derin kavite preparasyonunun sonuçları, onarılamaz hücre hasarını ve lezyonun altında yatan odontoblastların ve diğer pulpa hücrelerinin ölümünü içerebilir.
Aşırı uzun ve/veya erişilemeyen kavite marjları, mikrosızıntı, CARS riskini arttırır ve ayrıca restoratif prosedürlerin teknik zorluklarını da arttırır.
Yüzeysel ve derin dentin arasındaki içsel nem farkı, adezyonun azalmasına neden olabilir.
Kapalı bir üst restorasyon yerleştirilmeden önce çürüğün seçici olarak çıkarılması süreci durduracağından, tam çürük kazımasının gereksiz olduğu iyi bilinmektedir . Derin lezyonlarda tam çürük kazısı etik dışı olacak kadar özensiz görünmektedir. Minimal invaziv kavite hazırlığının arkasındaki mantık şu şekilde özetlenebilir:
Çürük dokuya erişim, yumuşak, geri dönüşümsüz bir şekilde demineralize diş dokusunun görüntülenmesine ve çıkarılmasına izin verenlerle sınırlıdır.
Kavite genişleme riskini en aza indirmek için mevcut restorasyonlar dikkatlice çıkarılmalıdır.
Yumuşak, geri dönüşümsüz olarak demineralize edilmiş çürük dentin, uygun enstrümantasyon kullanılarak dikkatlice kazılmalıdır.
Kazı bitiş noktası lezyon dokusu (renkle değil) tarafından belirlenir ve kösele/sert etkilenmiş dentine ulaşıldığında hemen durdurulur.
Vital dişlerde derin lezyonları kazarken pulpanın açığa çıkmasından kaçınılmalıdır.
Zayıf ve kırılmaya eğilimli olan, desteklenmeyen diş minesi çıkarılmalıdır.
Bağlanmayı optimize etmek için sağlam bir kavite marjına ulaşılmalıdır (ideal olarak anatomik olarak mümkün olan yerlerde mine mevcut olmalıdır)
Eğimler, retansiyonu arttırmak veya anterior marjları gizlemek için kullanılabilir, ancak posterior oklüzal yüzeylerde önerilmemektedir, çünkü kırılmaya yatkın ince restoratif marjlarla sonuçlanabilirler.
Büyütme (+/− ışık) kullanımı MI hazırlığını ve çürüklerin giderilmesini kolaylaştıracaktır.
İşlem sırasında doğrudan erişim varken konservatif olarak restore edilebilecek erken kavitasyonlu lezyonlar için incelenmesi gereken bitişik dişlerle herhangi bir temastan kaçınmaya özen gösterilmelidir.
Mevcut ticari olarak temin edilebilen çürük dedektörü boyaları, dentin içindeki difüzyon ve gözeneklilik etkilerinin bir sonucu olarak önemli ölçüde fazla preparasyona yol açtıklarından kontrendikedir
MI boşluğu hazırlığına yardımcı olmak için özel ekipman ve materyaller mevcut olmasına rağmen, geleneksel aletlerin dikkatli kullanımı, deneyimle gelişmesi beklenebilecek kabul edilebilir sonuçlar vermelidir. Döner aletlerin kullanımının pulpa yanıtı üzerinde önemli bir etkisi olduğu gösterildiğinden, aşağıdaki yönergelere uyulmalıdır:
Yüksek hızlı frezler her zaman bol su spreyi ile soğutulmalıdır.
Çürükleri yuvarlak çelik veya tungsten karbür frezlerle kazarken, bunlar düşük hızda ve hafif basınçla kullanılmalıdır
Direkt restoratif materyal seçenekleri
Restoratif materyal seçimine ilişkin nihai kararın kavite hazırlığı tamamlanana kadar ertelenmesi tavsiye edilir. Hazırlanan kavite yüzeyinin nihai histolojisi, mevcut adeziv malzemelerin arkasındaki kimya bilgisi ve bunların kullanım özellikleri ile birleştiğinde uygulayıcının en uygun malzemeyi seçmesine olanak sağlayacaktır.
Diş preparasyonunu en aza indirmek, kalan diş yapısını güçlendirmek, pulpa iyileşmesini uyarmak ve remineralizasyonu (biyoaktivite) teşvik etmek için tasarlanan yenilikçi biyomateryaller üzerine araştırmalar devam ederken, dental amalgam şimdilik dünyanın en yaygın kullanılan doğrudan restoratif materyali olmaya devam ediyor.
Tarihsel olarak dental amalgam, bildirilen birçok çalışmada en uzun malzeme ömrünü sergiler , ancak rezin kompozit artık onlarca yıllık başarı sağlama yeteneğini göstermektedir ve kaçınılmaz başarısızlık meydana geldiğinde, minimal invaziv yenileme, yeniden mühürleme, onarım veya değiştirme için uygun olmaya devam etmektedir.
Bitirme ve parlatma
En iyi çabalara rağmen, genellikle hafif işlevsel ve/veya estetik ayarlamalar gereklidir ve bunu kolaylaştırmak için bir dizi özel elmas ve tungsten karbür frez mevcuttur. Aşırı ısınmayı ve potansiyel pulpa tahrişini önlemek için aralıklı olarak hafif basınç ve su spreyi ile uygulanmalıdır. Pürüzsüz yüzeyler elde etmek için çeşitli cilalama diskleri de mevcuttur ve kullanılabilir. Bitişik dişlere zarar verme olasılıklarının daha düşük olduğu ve tamamlanmış restorasyonda yüksek parlaklık verecekleri geçiş çizgileri ve marjinal çıkıntılar için özellikle kullanışlıdırlar
Özet
Minimal invaziv direkt restorasyonlar, çağdaş ağız sağlığı uygulamalarının ayrılmaz bir parçasıdır ve daha yıkıcı geleneksel tedavilere, özellikle indirekt restoratif alternatiflere kıyasla çok sayıda önemli avantaj sunar.
MI direkt restoratif prosedürlerini basitleştirmek ve optimize etmek için bir dizi malzeme, ekipman ve klinik teknik mevcuttur. Bunlar, biyolojik dokuların korunmasını en üst düzeye çıkarmak, restore ettikleri dişlerin ömür boyu sağlığını sağlamak ve başarısızlık meydana geldiğinde MI renovasyonu için gelecekteki seçenekleri açık bırakmak için tasarlanmıştır.
Uygulamaları donatmak, minimal invaziv doğrudan restoratif tekniklerde ustalaşmak ve geliştirmek için harcanan zaman, hem hastalar hem de klinisyenler için faydalı olacaktır.
Esra Karagöz
Karamanoğlu Mehmet Bey üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2.sınıf
Referanslar
Featherstone JDB, Doméjean S. Minimal müdahaleli diş hekimliği: bölüm 1. ‘Kompulsif’ restoratif diş hekimliğinden rasyonel terapötik stratejilere. Br Diş J 2012; 213 : 441–445.
Banerjee A. Minimal müdahaleli diş hekimliği: bölüm 7. Minimal invaziv operatif çürük yönetimi: mantık ve teknikler. Br Diş J 2013; 214 : 107–111.
Ericson D. Minimal invaziv diş hekimliği kavramı. Dent Güncellemesi 2007; 34 : 9–10.
Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L ve ark. Çürük lezyonların yönetimi: çürük doku çıkarılması konusunda fikir birliği önerileri. Adv Dent Res 2016; 28 : 58–67.
Smales RJ, Yip HK. Süt dişleri için atravmatik restoratif tedavi (ART) yaklaşımı: literatürün gözden geçirilmesi. Çocuk Dent 2000; 22 : 294–298.
Holmgren CJ, Roux D, Doméjean S . Minimal müdahaleli diş hekimliği: bölüm 5. Atravmatik restoratif tedavi (ART) – diş çürüğünün tedavisi için minimum müdahale ve minimal invaziv yaklaşım. Br Diş J 2013; 214 : 11–18.
Elderton RJ, Jenkins CB, Marshall KJ ve ark. Kavite preparasyonlarının gerekliliklerine ilişkin değişen algılar. Br Dent J 1990; 168 : 30–32.
Salvatore S, Pashley DH. Remineralize edici operatif yaklaşımlar yoluyla dentine bağlı arayüzleri stabilize etme stratejileri – Son teknoloji. Int J Yapıştırıcılar 2016; 69 : 39–57.
Kısaca AC, Wilson HJ . Yeni materyaller, bonding tedavileri ve restoratif uygulamadaki değişiklikler. Br Dent J 1988; 164 : 396–400.
Yeşil D, Mackenzie L, Banerjee A . Doğrudan restorasyonların minimal invaziv uzun vadeli yönetimi: ‘5 Rs’. Dent Güncellemesi 2015; 42 : 413–426.
Mjör IA, Toffenetti F . İkincil çürükler: Olgu sunumları ile bir literatür taraması. Quintessence Uluslararası 2000 Mart; 31 : 165–79.
Hickel R, Manhart J. Arka dişlerdeki restorasyonların ömrü ve başarısızlık sebepleri. J Adhes Dent 2001; 3 : 45–64.
