Angina pektoris terimi miyokard iskemisine bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır.
*İskemi : dokuya olan kan akışının azalması ve dokunun oksijen ihtiyacının karşılanamaması durumudur.
Anginanın sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo “ stabil angina = kararlı angina ” olarak adlandırılır. Özellikle miyokard oksijen tüketiminin artığı durumlarda ortaya çıkar. Çevresel ve emosyonel faktörlere bağlı olarak stabil anginada da bazen semptom karakterinde değişiklik olabilir. Miyokard iskemisi atakları bazen ağrısız olabilir. Bu durum “ sessiz iskemi “ olarak adlandırılır. Angina pektorisi tetikleyen faktörler ;
- Sigara içilmesi veya dumanına maruz kalma
- Elinde bir ağırlıkla veya yokuş yukarı hızlı yürüme
- Ağır bir yemek yenilmesi ve yemek üzerine fiziksel aktivite yapılması
- Cinsel ilişki ( özellikle evlilik dışı, uygunsuz yer ve zamanda endişeli partnerinin de olduğu ilişki)
- Sıcaklık veya yükseklikte ani değişimler gibi kalp yükünü arttıran durumlar
- Soğuk hava ve özellikle soğuk rüzgarda yürüme
Hissedilen rahatsızlık ilaçla veya istirahat halinde 10 dakikalık zaman diliminde iyileşmezse “ anstabil angina “ işaret edebilir. Anstabil anginanın diğer bir işareti de stabil anginanın sıklığında ve ağrı şiddetinde ki artıştır. Anstabil angina altta yatan nedenleri arasında koroner arter hastalığının progresyonunu gösteren tehlikeli bir durumdur. Anstabil angina ; koroner arterler damarlarında ki plakların deformasyonundan sonra oluşabilir ve bu da arterin daralmasına sebep olarak kalbe kan akışının daha da azalmasına sebep olur. Anstabil angina zedelenmiş plağın üzerinde pıhtı oluşumu ile de ortaya çıkabilir. Anstabil angina miyokard infarktüsünün de göstergesi olabilir.
TANI
Stabil angina tanısında dikkatle alınmış anamnez çok önemli bilgiler verir. Ağrının yerleşim yeri, egzersizlerle ilişkisi, süresi, karakteri araştırılmalıdır.
- Yerleşim yeri ; Ağrı çoğu kez retrosternal bölgede ( sternumun arkası) başlayıp her iki hemitoraksa, özellikle sol kol olmak üzere her iki kola, çeneye ve sırta, bazen göğüs, epigastrium, sırt veya kolda başlayıp göğüs ortasına yayılabilir.
- Egzersizle ilişkisi ; Angina vakaların çoğunda egzersiz gibi miyokardın oksijen tüketimini arttıran etkenlerle uyarılır ve istirahatle geçer. Emosyonel durum da ağrıya neden olabilir. İstirahatle ağrı oluştuğunda koroner arter tonusu değişiklikleri, aritmiler veya kararsız (anstabil ) angina söz konusu olabilir.
- Karakteri ; Angina genellikle ağrı, bazen baskı hissi, boğulma, tıkanma şeklinde tanımlanır. Şiddeti değişik olabilir.
- Süre ; Egzersizle oluşan ağrı istirahatle 1-3 dakikada geçer. Ağır egzersiz sonrası veya stresle oluşmuşsa daha uzun sürebilir.
Yukarıda ki özelliklerin varlığında stabil angina tanısı kolaydır. Ancak bazen semptomların ayırıcı tanısı gerekir. Gastroözofajiyal reflü, özofagus spazmı, peptik ülser, safra taşı, kas-iskelet sistemi hastalıkları, anksiyete ile ilgili non-spesifik göğüs ağrıları ayrıcı tanıda ilk akla gelecek kalp dışı ağrı nedenleridir.
Öykünün yanısıra tanı için bazı tetkikler kullanılır :
- EKG
- Egzersiz Testi
- Stres Ekokardiyografi
- Nükleer Görüntüleme
- Multi Slice CT Koroner Anjiografi ( çok kesitli bilgisayarlı tomografik koroner anjiyografi veya sanal çok kesitli BT Koroner anjiyografi)
- Girişimsel Koroner Anjiyografi ( kalp damarlarının içinin görüntülenmesi)
Stabil anginalı kişilerde başlıca üç diyagnostik strateji izlenebilir.
- Anamnez, fizik muayene ve istirahat EKG ile yetinmek : Hafif anginalı, medikal tedaviye iyi yanıt veren yaşlı hastalarda ve gerekse bile girişimsel tedaviyi kabul etmeyenlerde izlenecek yoldur.
- Miyokard iskemisi varlığı ve derecesinin fonksiyonel testlerle incelenmesi, fonksiyonel testlerde ciddi bozukluk durumunda koroner anjiyografi uygulanması.
- Anamnez, fizik muayene ve EKG sonrası fonksiyonel test yapmadan koroner anjiyografi yapma: Kararsız angina, erken post MI angina, anjiyoplasti sonrası erken dönemde semptomların tekrarlaması gibi durumlarda tercih edilecek yoldur.
*Klinikte 2. yol en sık izlenecek yaklaşımdır.
Aşağıdaki durumlarda MPS veya stres ekokardiyografi yararlı olacaktır.
- Tipik angina pektorisli, yeterli egzersiz yapamayan veya sol ventrikül hipertrofisi dal bloku, preeksitasyon gibi nedenlerle egzersiz EKG’ si nondiyagnostik kişiler veya ciddi semptomlu, egzersiz EKG’ si normal olgular
- Atipik anginalı ve egzersiz EKG’si pozitif kişiler
- Yalancı pozitif EKG olasılığı yüksek kişilerde (genç kadınlar) tipik angina ve pozitif egzersiz EKG varlığında
Koroner Anjiy
ografi: Koroner arter darlığının anatomik önemini göstermede en güvenilir yöntemdir.
- Tedaviye iyi yanıt vermeyen ciddi angina: Kanada Kalp Derneği (CCS) sınıflamasına göre sınıf III angina.
- Miyokard infarktüsü sonrası angina veya düşük iş yükünde iskemi saptanan CCS sınıf l-II angina.
- Dal bloklu kişilerde kronik stabil angina ve MPS’de iskemi
- Aort anevrizması, karotis ve femoral arterlere cerrahi girişim düşünüldüğünde
- Daha önce revaskülarizasyon yapılanlarda ciddi angina
- Ciddi ventriküler aritmiler
- Mesleki nedenlerle (pilot, uzun yol şöforleri gibi) kesin tanı gereği
BEŞ TÜR ANGİNA PEKTORİS TANIMLANMIŞTIR
Efor Anginası : Hastalığın sık rastlanan tipidir. Ağrı fiziksel etkinlik sırasında gelir. Yürüyüş sırasında ortaya çıkması ve hastayı sık sık durmaya zorlaması nedeniyle ABD’de “ Vitrin hastalığı “ adıyla da anılır.
Soğuk Anginası : Soğuk hava vazokonstriksiyona neden olmaktadır. Bu daralmanın koroner arterlerin etkilenmesi sonucunda angina pektoris ortaya çıkar.
Heyecan Anginası : Aşırı duygulanmalar kalbin oksijen gereksinimini artırır. Koroner arterlerin artan oksijen gereksinimine uyum sağlayamaması angina pektorise yol açar.
Dinlenme Anginası : Görünürde anginaya yol açacak herhangi bir neden yok iken ortaya çıkar. Nöbetler yineleyicidir ve neredeyse aralıksız sürer.
Uykudan Uyandıran Angina : Nöbetler geceleri özellikle sabaha doğru 04-08 arası gözlenir ve nadiren de öğleden sonraları gelebilir. Efor ile ilgisi yoktur dilaltı nitrogliserin alımı ile angina hemen geçer. Hiperventilasyon (sık ve derin solunum), kan basıncının ani yükselmesi sonucunda koroner arterlerin kasılması nedeniyle ortaya çıkabilir.
Yalancı Angina Pektoris: Bunlara ek olarak angina nöbetine benzeyen göğüs ağrıları da vardır. Kalp dışı organlardan kaynaklanan ağrıların göğüse yansıması da angina nöbeti gibi algılanabilir. Kalpten kaynaklanmayan bu ağrılara “yalancı angina pektoris” adı verilir.
ANGİNA SINIFLAMASI
Kanada Kalp Derneği (CCS) sınıflamasına göre angina aşağıdaki şekilde derecelendirilir.
Sınıf I : Yürüyüş, merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktiviteler anginaya neden olmaz. Ağır aktivitelerde angina ortaya çıkar.
Sınıf II: Günlük aktivitelerde hafif kısıtlanma vardır. Hızlı yürüyüş veya merdiven çıkma, yokuş çıkma, yemek sonrası, rüzgar veya soğukta yürüme veya yokuş çıkma, emosyonel durumlarda veya sadece uykudan uyandıktan sonraki birkaç saat içindeki günlük etkinliklerde ağrı oluşmaktadır. Normal hızda veya normal koşullarda 200 metreden fazla yürüyüş veya bir kattan daha fazla merdiven semptomsuz çıkılabilmektedir.
Sınıf III: Günlük fiziksel etkinliklerde belirgin kısıtlanma vardır. Normal hızda ve normal koşullarda 100-200 metre yürüyüş ve bir kat merdiven çıkışta semptom oluşmaktadır.
Sınıf IV: En ufak fizik etkinlikte, bazen istirahatte de semptom ortaya çıkabilmektedir.
TEDAVİ
Anginanın tedavisi anginanın ciddiyetine ve altta yatan kalp/damar hasarının boyutuna bağlıdır. Tedavinin amacı semptomları gidererek yaşam kalitesini artırma, MI ve ölümleri engelleyerek yaşam süresini uzatma olmalıdır.
- Tüm hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri yapılmalıdır :
- Kalp sağlığı ile uyumlu diyet yapmak , kolesterol oranını düzeltmek, düzenli egzersiz yapmak, şeker hastalığının kontrolü, hipertansiyon kontrolü, sağlıklı vücut ağırlığına ulaşmak ve bunu sürdürmek, sigarayı bırakmak (veya başlamamak), depresyonun kontrolü, stresten uzak durmak
- İlaç Tedavisi
- Antiiskemik İlaçlar
- Nitratlar : Organik nitratlar angina semptomlarının giderilmesinde kullanılmaktadır. Dilaltı tablet veya spray, oral tablet, transdermal veya I.V kullanım için hazırlanmış ticari şekilleri mevcuttur.
- Beta Blokerler
- Kalsiyum Kanal Blokerleri
- Kombinasyon Tedavisi : Birçok çalışmada beta blokerlerin uzun etkili nitratlar veya kalsiyum antagonistleri ile birlikte kullanıldığında semptomları gidermede daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Nitrat + Beta bloker : Primer olarak periferik vazodilatasyonla etki eden nitratlar ile başlıca etkilerini kalp hızı ve kontraktiliteyi azaltarak gösteren beta blokerlerin birlikte kullanımları kombine tedavide ilk seçenektir. Sinerjik terapötik etkileri yanında birbirlerinin istenmeyen etkilerini de giderirler. Nitratlara bağlı vazodilatasyonun yapabileceği refleks taşikardi beta blokerlerle kaldırılabilir. Beta blokerlerin periferik damar direncini artırıcı etkileri de nitratların vazodilatatör etkisiyle engellenebilir. Toleransı engelleme amacıyla nitratların intermittan verilmesi nedeniyle nitratsız dönemlerdeki iskemi ve sabahın erken saatlerindeki ciddi kardiyak olay riski de, beta bloker ilavesiyle önlenebilir
Beta bloker + Kalsiyum kanal blokerleri : Verapamil, diltiazem gibi kalsiyum antagonistleri miyokard kontraksiyonu ve A-V iletiye etkileri nedeniyle zorunlu olmadıkça beta blokerlerle birlikte kullanılmamalıdır. Nifedipinin değişik beta blokerlerle, amlodipinin de atenolol ile kullanıldığında etkinlik ve güvenilirlikleri gösterilmiştir. Bu nedenlerle kombinasyonda dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri, özellikle yavaş salınımlı formlar seçilmelidir.
Nitrat + Kalsiyum kanal blokeri: Her iki grubun da başlıca etkileri vazodilatasyonla olmasına rağmen primer olarak venodilatasyon yapan nitratlar ile arter genişletici etkileri ön planda olan kalsiyum antagonistlerinin birlikte kullanılmaları mantıklıdır. Ancak refleks taşikardiden kaçınmak için dihidropiridinler yerine verapamil veya diltiazem seçilmesi daha uygundur.
- Balon – Stent Tedavisi ( Koroner Anjioplasti. Stent)
- Baypas Cerrahisi
- Transmyokardiyalrevaskülarizasyon (TMR)
- Eksternalkounterpulsasyon (ECP veya EECP)
KAYNAKLAR :
- Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Arter Hastalığına Yaklaşım ve Tedavi Kılavuzu
- Özkan AA. Akut Koroner Sendromlar: Epidemiyoloji. Türk Kardiyoloji
Derneği Araştırma 2013.
- Kavalcı C. Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım
- Sever M, Karcıoğlu Ö, Aslan Ö, Sever F, Parlak İ, Ersel M. An analysis of
accuracy and reliability of emergency deparment ECG interpretations. Turkısh
Journal of Emergency Medicine; 2007
- World Health Organization. Cardiovascula Diseases
EtkinKampüs, üniversite öğrencilerine yönelik düzenlediği etkinliklerle sadece akademik değil, aynı zamanda mesleki ve kişisel gelişimlerine katkı sağlıyor. Etkin Kampüs’ün öğrencilere sunduğu fırsatlar, onların alanlarındaki potansiyelini en üst düzeye çıkarmalarına yardımcı oluyor.
Kampüs temsilciliği hakkında detaylı bilgiye erişmek için tıklayın.
Tüm etkinliklere ulaşmak için tıklayın.
YAZAR:
İlayda Ertuğrul
Yüksek İhtisas Üniversitesi Hemşirelik 3. Sınıf
