Hayvanlarda Acil Kardiyolojik Müdahaleler

Hayvanlarda Acil Kardiyolojik Müdahaleler

Merhaba, ben Gürkan ŞEN. Selçuk Üniversitesi Veteriner Hekimlik mezunuyum. Bu yazımda sizler için Hayvanlarda Acil Kardiyolojik Müdahaleleri Araştırmalarım ve bilgilerim neticesinde sistematik olarak ele aldım. 

Terminoloji: Kardiyopulmoner arrest (CPA), çeşitli nedenlere bağlı olarak dolaşım ve solunumun kendiliğinden ve aniden durmasıdır. Kalp ve solunum arrestinden sonra 1,5-2 dk içerisinde beyin oksijenlenmemesi dolayısıyla beyinde başlayan harabiyet 3-5 dk içinde irreverzibl lezyonlar ile sonuçlanabilir.Yani bu tarz acil durumlarda Hekim zamanla bir yarış içerisinde olur. 

Kardiyopulmoner resusitasyon(CPR): Dolaşımın ve solunumun yeniden sağlanması ve kendiliğinden sürdürülmesini amaçlayan manipülasyonların tümünü içeren karar ve uygulamalardır.

• CPR’da Başarımızı Etkileyen Faktörler:

1. Arreste sebep olan(altta yatan) hastalık
2. CPA üzerinden geçen süre
3. Etkin ve uygun müdahale
4. CPR uygulayan ekip

Prognoz: En iyi şartlarda dahi CPR başarısı %35-44. CPR başarılı olmuş hastalarda taburcu oranı % 10. Anesteziye bağlı CPA’ da müdahalenin başarısı (14.8 kat) daha yüksek.

Farklı çalışmalarda CPR başarısı: Köpekler için 6-9 % Kediler için 7-19%   > 10-20 dakika CPR, prognozun kötü olduğunu göstermektedir. Bazı çalışmalarda başarı ile canlandırılan köpeklerin %70’nin ötenazi edildiğini bildirilmiştir

CPR için ekibimizin bilgisi ve tecrübesi iyi olmalıdır. Personel sayısı3-5 arasında olmalı ve her personel görevini iyi bilmelidir. Ve bu eğitimler 6 ayda bir tekrarlanıp bilgiler yenilenmelidir.

• İzlenecek Yol

1. TEMEL YAŞAM DESTEĞİ(BLS)
2. İLERİ YAŞAM DESTEĞİ(ALS)
3. MONİTORİZASYON
4. KARDİYAK ARREST SONRASI BAKIM 

• CPA’nın Bulguları

1. Kalp seslerinin duyulmaması
2. Solunum seslerinin olmaması,
3. Büyük arterlerden nabzın alınmaması
4. Kapillar dolum zamanında uzama
5. Mukoz membranlardaki rengin değişmesi
6. Pupillalarda dilatasyon, kornea’da kuruma
7. Bilincin kaybolması, genel kas hipotonitesi
8. Kranial sinirlerde arefleksi, palpebral ve korneal reflekslerin kaybı
9. EKG’de ventrikuler asistoli veya fibrilasyon

Bu bulguları gördüğümüzde vakit kaybetmeden müdahale etmeliyiz.

• Resüsitasyon Aşamaları(CAB)

1. C(CİRCULATİON):Dolaşımın devam etmesi
2. A(AİRWAY):Solunum ve hava yollarının açık tutulması
3. B(BREATHİNG):Yeterli solunumun sağlanması

1.TEMEL YAŞAM DESTEĞİ(ABS)

Kalp masajı tekniği: Lateral pozisyonda veya sırt üstü pozisyonda yapılır. Kedi ve köpeklerde kompresyon sayısı 100-200 kompresyon/dakika olmalıdır. Her bir kompresyon sırasında baskı göğüs kafesinin genişliğinin 1/3-1/2 si kadar derinlikte olmalı. Her bir kompresyonda sonra göğüs normal pozisyonuna gelmelidir. Her 2 dakikada bir uygulayıcı değişmelidir.

Kalp masajı pozisyonu: Dirsekler kitlenir ve eller üst üste konur. Omuzlar kolların dirsek üstünde olmalıdır.Hafif beli büküp kasları kullanmak eğilmekten kaçınmak ve tek bir noktaya güç uygulanmalıdır.

Kalp masajı noktaları: 

• Medyum ve büyük köpekler göğüsün geniş bölümü
• Tazı gibi derin,dar göğüslü köpekler için direk kalbin üzerine köpeğin koltuk altına doğru
• İngiliz bulldog gibi fıçı/düz göğüslü köpekler için sırtüstü eller sternumda direk kalp üzerine
• Küçük köpek ve kediler için direk kalp üzerine tek el tekniği

Hava yolu-ventilasyon: İlk önceliğimiz hava yolunun açıklığını sağlamak bu noktada hava yolunu tıkayanlar aspire edilmeli.Baş çene pozisyonu verilir. Hasta Entübe edilmeli dk 10 solunum. 1 saniyeli inspirasyon süresi, tidal volüm 10 ml/kg olmalı. Entübe edilene kadar hastanın ağzı kapatılıp burun deliklerinden üflenerek 2 hızlı nefes verilmeli 1 saniyede.

30 KALP MASAJI 2 SOLUNUM şeklinde ilerlenmeli.

2.İLERİ YAŞAM DESTEĞİ(ALS)

Monitörizasyon: Ekg ve kaprografi bağlanarak End-Tidal CO2(min 15mmhg olmalı, kedilerde 20mmhg) bize kardiyak outpotun en iyi göstergesidir.

EKG: CPR sırasında oluşan aritmilerin tespiti ilaç seçimi ve defibrilatör kullanımı için yol gösterir.

EN SIK ARREST YAPAN ARİTMİLER: Sinüs bradikardi, asistol, nabızsız elektrik aktivitesi(PEA), Ventriküler fibrilasyon (VF), Ventriküler flutter, Nabızsız ventriküler taşikardi(PVT)

1. Asistol: Ekg de düz bir çizgi ile karakterize elektriksel aktivite yoktur. Sebep e göre ilaç uygulanır (hiperkalemi ise kalsiyum glukonat gibi) , Epinefrin veya vazopressin, atropin ile birlikte veya tek başlarına impuls oluşturmak için verilir.
2. Ventriküler Taşikardi: Geniş QRS kompleksleri olarak tanımlanır. Kalp hastalıkları, anormal serum kalsiyum veya potasyum seviyeleri, dalak veya gastrointestinal hastalıklar gibi pek çok     durumdan kaynaklanabilir. Lidokain ilk tercih edilecek ilaçtır.
3. Ventriküler Flutter: Ventiküler Taşikardiden daha kaotiktir. Prefibrilasyon bir durumdur. Lidokain seçilecek ilaçtır.Bollus olarak 2 kez lidokain uygulamasına cevap alınamıyorsa defibrile edilmelidir. 
4. Ventriküler Fibrilasyon: Anormal elektrik aktivite’den dolayı ventriküllerden kaynaklanan tamamen düzensiz ve yetersiz kasılmalardan oluşan ölümcül bir ritim bozukluğudur. Kordine bir mekanik uyum yoktur. Ventriküler kontraksiyonlar oluşmaz ve kardiyak output yoktur. DEFİBRİLASYON UYGULANMALIDIR. Aşşağıdaki ekg’de ventriküler flutter  ventriküler fibrilasyona dönüşüyor       
5. PEA : EKG trasesi normal veya aritmi (genellikle ventriküler veya supraventriküler orijinli bradiaritmi). Ancak kalpte herhangi bir elektrik aktiviteye bağlı musküler bir hareket yoktur. Dolayısı ile kontraksiyon, kardiyak output ve nabız yoktur. Bu aritminin tanısında oskültasyon, nabız ve EKG eş zamanlı değerlendirilmelidir.   
6. Sinüs Bradikardi : EKG’de P, QRS ve T dalgaları görülür ancak daha az oranda oluşurlar. Bu arreste yol açan ritim bozukluğu yüksek vagal tonusa yol açan GİS, üriner veya torasik hastalıkların seyri sırasında oluşabilir. Uzun süren CPA sırasında , üriner obstrüksiyon veya idrar kesesi rupturu sonucu oluşan hiperkalemi sonucu gelişebilir. Atropin verilmeli, sebep hiperkalemi ise Kalsiyum glukonat uygulanmalıdır.

• İlaç Tedavisi:

1. Epinefrin (Adrenalin) 0.01 mg/kg İV)  
2. Lidokain 2 mg/kg 
3. Amiodaron 5 mg/kg 
4. Vazopressin 0.8 U/kg İV 
5. Atropin 0.04 mg/kg İV 
6. NaHCO3 1-2 mEq/kg İV

İlaçlar intravenöz, intraosseöz veya intratracheal yolla uygulanmalıdır. İntratracheal uygulanacaksa doz 2 katı olmalıdır. İntrakardiyak ilaç uygulamaları önerilmemektedir.

Vazopresör: Epinefrin, Vazopresin ikisi kombine kullanılabilir. Asistol PEA veya VF de kullanılır 2 CPR döngüsünden sonra tekrarlanabilir(4dk arayla) 

Vagolitik ilaçlar: Atropin ; sinüs bradikardi, asistol veya PEA özellikle vagal tonusu arttırmak amacıyla kullanılır tek doz kullanılmalıdır.

Antiaritmikler: Amiodarone;VF veya PVT Lidokain: PVT, defibrilasyona dirençli VF

Reversal ajanlar: Opoid toksikasyonlarında endikedir;Naloksan ,Flumazelin,Atipamazole

İntravenöz sıvılar: İV veya İO kullanılmalıdır hipovolemik hastalar dikkate alınmalıdır.

Diğer: kalsiyum glukonat(rutin kullanımı önerilmemektedir. Orta şiddetli ve şiddetli hipokalsemi ve hiperkalemi vakalarında) Potasyum(Hipokalemi), Alkali ajanlar( ciddi metabolik asidozda Bikarbonat) kullanılmalı. Kortikosteroidler(CPR veya ROSC süresince kullanımı önerilmez ROSC sonrası hipotansiyonu olan hastalarda kullanılabilir.

Defibrilatör: VF ve PVT hastalarında endikedir. Eksternal defibrilasyon monofazik defibrilatör ile 4-6 J/kg ve bifazik defibrilatör ile 2-4 J/kg dozu ile başlamalıdır. İlk defibrilasyonda başarı sağlanamazsa,doz % 50 artırarak ikinci bir girişim denenebilir. Şarj olana kadar kalp masajına devam edilmeli. Her siklüsta tek bir şok verilmeli. Defibrilasyon sonrası kalp masajı 2 dakika devam edilmeli. r. Hayvan ventrodorsal pozisyona getirilmelidir. Kuru elle tutulan eksternal defibrilatorun tokaclarina jel stirtildtikten sonra bir tanesi sol 6. interkostal aralikta ve sternuma yakin bir pozisyona yerlestirilirken, digeri sag 4-6.interkostal aralikta ve daha dorsale yerlestirilir. 5 veya daha fazla şok uygulamasından sonra hala VF/PVT devam ediyorsa ◦ Amiodarone (2.5–5 mg/kg IV/IO) Yararlıolabilir.

• Kaynakça: 

Small Animal Emergency and Critical Care Medicine 

Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians 3.ed 

 Veterinary Emergency and Critical Care Procedures, 2. ed

 

Gürkan Şen

Selçuk Üniversitesi Veteriner Hekimlik Bölümü Mezunu