Şok Tablosunda Hemşirelik Bakımı

Şok; bir periferik dolaşım yetmezliği sonucu , doku perfüzyonunda azalma ve hücre metabolizmasında bozulma ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.

Şok tablosu geliştiğinde tüm vücut organları bu durumdan etkilenir ve azalan gaz değişimine, perfüzyona, hipoksi nedeniyle oluşan fonksiyon bozukluklarına adapte olmak ve bu durumu kompanse etmek için daha fazla çalışmaktadır.

Hücrelerin gereksinimi olan oksijen ve besinler ile hücrelere iletilen oksijen ve besinler arasında dengesizlik oluşur. Hücrelerde hipoperfüzyon oluştuğunda oksijen ve besinlere karşı olan ihtiyaç artar ve hücrelerde iskemi gelişebilmektedir . Vücut şok tablosu içerisinde olduğundan hücrelerin gereksinimi olan oksijen ve besinleri karşılayamaz ve bu durumun sonucunda da hücre hasarları ve ölümü gerçekleşmektedir. Bu nedenle vücutta herhangi bir problemden dolayı gelişen şok durumu yaşamı tehdit etmektedir ve acil müdahale gerektirmektedir.

ŞOK TÜRLERİ

Şok , bir hastalıktan ziyade patolojik bir sendrom olduğu için etiyolojilerine göre sınıflandırılır.

Etiyolojilerine göre şok türleri ; Hipovolemik, Kardiyojenik, Distribütif ve Obstrüktif olarak dört şekilde sınıflandırılmaktadır.

Birden fazla şok türü aynı anda mevcut olabilir. Örneğin, bir araba kazasının neden olduğu travma kanamayı (hipovolemik şoka yol açar) ve miyokard enfarktüsünü (kardiyojenik şoka yol açar) tetikleyebilir.

HİPOVOLEMİK ŞOK

İntravasküler volümün azalmasıyla kalbin yeterli kanı ve oksijeni hayati organlara ulaştıramadığı gibi dokulardaki metabolik atıkların da uzaklaştırılamadığı ve hücreler ile dokuların normal metabolizmasının bozulduğu bir şok tablosudur. Şokun en çok karşılaşılan tipidir.

İntravaslüler volüm azalması, intravasküler sıvı ve elektrolit kaybı veya tam kan kaybına bağlı olarak gelişebilmektedir .

Etiyolojisi:

Travma , yaralanmalar veya cerrahi girişimler sonucunda oluşan iç ve dış kanamalar
İshal, kusma gibi sıvı kaybettiren durumlar
Yanık nedeniyle hücre membranı yaralanmaları
Diyabetik ketoasidoz ve diabetes inspitus nedeniyle oluşan aşırı idrar çıkışı
Dehidratasyon

Belirti ve Bulguları:

Şokun evrelerine göre incelediğimizde aşağıdaki gibidir:

Başlangıç Evresi :

Normal kan basıncı veya hafif düşük kan basıncı düzeyi
Bilinç; uyanık ve oryante
Hafif görülen taşikardi
Soluk , soğuk ve nemli bir cilt
Susuzluk hissi
Normal düzeyde bir solunum
Hafif düzeyde azalmış idrar çıkışı

Telafi Edici (Kompanse) ve İlerleyici Evre:

Hipotansiyon
Solunum sayısında ve derinliğinde artma
Soğuk, soluk ve deri turgoru zayıf bir cilt
Susuzluk
Oligüri
Huzursuzluk , anksiyete, ajitasyon gibi durumlar
Asidoz
Periferal nabız kaybı

Geriye Dönüşsüz (Irreversible) Evresi:

İleri( ciddi) hipotansiyon
Hızlı ve zayıf nabız
Anüri
Soğuk, soluk ve siyanotik bir cilt
Hızlı solunum (Raller ve weezing solunum sesleri duyulabilir.)
Refleks kaybı
Periferik nabız zayıflığı veya yokluğu

KARDİYOJENİK ŞOK

Miyokardiyal performansın ciddi şekilde bozulmasından kaynaklanmaktadır ve bu durum azalmış kardiyak outputa, hipoperfüzyona ve hipoksiye neden olmaktadır. Akut miyokard infarktüs ölümlerinin nedenleri arasında en üst sırada gösterilmektedir.

Belirti ve Bulguları:

Hipotansiyon
Taşikardi
Aritmi
Ödem
Terleme
Weezing solunum , pulmoner ödem
Oligüri
Anüri
Anksiyete, huzursuzluk , laterji
Santral Venöz Basınç ve Pulmoner Arter Wedge Basıncında artış

DİSTRİBÜTİF (DAĞITICI) ŞOK

Arteriyel damar tonusundaki azalmaya veya venöz kapasitesindeki damarların dilatasyonuna veya bunların her ikisinin birden olmasına bağlı olarak intravasküler sıvı dağılımının bozulması ile gelişir. Etiyolojilerine göre Nörolojik, Anafilaktik ve Septik şok olarak üçe ayrılır.

NÖROLOJİK ŞOK

Nörojenik şok, özellikle T6 seviyesi üstü spinal kord yaralanmalarına bağlı omurilik hasarı sonucunda oluşan, sempatik aktivite kaybı ile karakterize klinik tablodur. Kan kaybına bağlı olmadan meydana gelmektedir.

Belirti ve Bulguları:

Hipotansiyon
Bradikardi
Reflekslerde azalma (Rektal ve mesane sfinkter kontrol kaybı.)
Anksiyete, huzursuzluk
Laterjiden komaya geçiş
Oligüri
Solunumda fonksiyon yetersizliği ( Bu durum spinal kordun yaralanma düzeyine göre değişmektedir.)
Ciltte perfüzyon yetersizliğine bağlı kuruluk

ANAFİLAKTİK ŞOK

İlaçlar (Özellikle penisilin) , kimyasal maddeler , kan transfüzyonu, böcek ısırmaları ve zehiri, yiyecekler vb. gibi durumlar nedeniyle vücutta gelişen aşırı duyarlılık (Alerjik reaksiyon) sonucu yaşamı tehdit eden akut bir şok tablosudur.

Belirti ve Bulguları:

Hipotansiyon
Ritim bozukluğu
Dsipne, stidor, weezing
Oligüri
Anüri
Laringospazm , bronkospazm, pulmoner ödem
Ilık ve nemli bir cilt

SEPTİK ŞOK

Sistemik bir enfeksiyondan kaynaklanır ve vücudun bu enfeksiyona vermiş olduğu yanıt olarak yaşamı tehdit eden bir şok tablosu olarak karşımıza çıkmaktadır. Distribütif şokun en yaygın görülen türüdür.

Belirti ve Bulguları:

Hipotansiyon
Taşikardi
Takipne
Titreme
Şokun başlangıç evresinde , kırmızı ve kuru bir cilt
Şokun ilerleyici evresinde, soğuk , soluk ve nemli bir cilt
Oligüri
Anksiyete, laterji gibi nörolojik değişiklikler

OBSTRÜKTİF ŞOK

Miyokardı besleyen damarlar, aortta , pulmoner ve büyük venlerin baskılanması veya mekanik bir obstrüksiyon sonucu yeterli kan dolaşımının engellenmesi ile oluşan kan volümünde azalmayla karşımıza çıkan bir şok türüdür. Belirti ve bulgularının Kardiyojenik şok ile benzerliğinden dolayı karıştırılabilmektedir.

Belirti ve Bulguları:

Taşikardi
Dispne, taşipne
Arteriyel kan basıncında ciddi bir düşüş
Soğuk, soluk ve terli bir cilt
Göğüs ağrısı
Dudaklar, burun , kulak ve parmak uçlarında siyanoz

ŞOKUN EVRELERİ

Şoktaki hastanın tedavisinin etkin sürdürülebilmesi ve iyileşmenin sağlanabilmesi için hastanın sahip olduğu şok türünün yanında şokun hangi evresinde olduğu da bilinmesi gerekmektedir.

Şok evreleri dörde ayrılmaktadır:

Başlangıç Evresi : Bu evrede vücuttaki değişiklikler hücresel düzeyde meydana gelmekte olduğundan genellikle klinik olarak belirgin olmamaktadır.
Telafi Edici (Kompanse) Evre: Bu evrede vücut gelişen şok tablosuna adapte olmaya, bu tabloyu kompanse etmeye ve homeostazı sürdürmeye çalışmaktadır.
İlerleyici (Dekompanse) Evre: Bu evre kompanse mekanizmaları yeterli gelmediğinde meydana gelmektedir. Başta beyin olmak üzere kalp, böbrekler, karaciğer, akciğerler gibi diğer organların fonksiyonlarının bozulmaya başladığı görülmektedir. Bu evredeki hastaların yakın gözlem ve tedavileri için yoğun bakım ünitelerinde tedavilerine devam etmeleri önerilmektedir.
Geri dönüşümsüz Evre: Şokun son evresidir. Bu evrede iyileşme olasılığı düşük görülmektedir çünkü bir organ fonksiyon yetersizliği diğer organları da etkileyeceği için vücutta çoklu organ fonksiyonlarının yetersizliğine yol açmaktadır ve vücudun kompanse mekanizmaları düzgün çalışamamaktadır.

ŞOK TABLOSUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI ve ŞOKUN YÖNETİMİ

Şok tablosu içerisindeki hastaya uygulanan hemşirelik bakımının temel amacı, organ fonksiyonlarının ve yaşamın sürdürülmesine yönelik uygulanacak tedavini ve bakımın acil olarak hayata geçirilmesidir.

Bu amaca ulaşmak için ;

Şokun erken tanılanması
Doğru tedavinin uygulanması (Şok türüne , hastaya ve şokun evresine özgü olarak.)
Hastaya özgü bakımın verilmesi
Dikkatli ve yakın gözlem ile takip edilmesi gerekmektedir.

Şok sadece hastane ortamında görülmemektedir. Günlük yaşantımızda evde, iş yerinde , sokakta , bir kaza ve bir çok durumda karşımıza çıkabilmektedir bu sebep ile hemşirelerin şokun erken belirtilerini , şoka neden olabilecek durumları, hastanın risk durumunu , şokun türlerini, evrelerini , fizyopatolojisini , kompanse mekanizmalarını , şok tablosunda uygulanabilecek tedavileri , bakımı, hastanın nasıl izleneceğini ve değerlendirileceğini bilmesi gerekmektedir.

ŞOKTAKİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ve HEMŞİRELİK BAKIM HEDEFLERİ:

Şok hızla tanınmalıdır çünkü yaşamı tehdit edebileceğinden acil tedavi gerektirmektedir. Şokun tedavisi için; intravasküler volüm yerine konulmalı , vazoaktif ilaç infüzyonu uygulanmalı, gerektiğinde mekanik ek destek kullanılmalı ve vital (Nabız, arter,yel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller wedge basıncı ve intra arteriyel basınç.) fonksiyonlar düzelinceye kadar desteklenerek yönetilmelidir.

Şokun türüne bakılmaksızın genel uygulanması gerekilen uygulamalar :

Yeterli solunumun sağlanması için ventilasyon desteği
İntravasküler volümün yerine konması için sıvı replasmanı
Kardiyak fonksiyonun iyileştirilmesi ve dengeli hale getirilmesi için vazoaktif ilaç uygulanması
Vücudun metabolik gereksinimlerinin karşılanması (Aynı zamanda kompanse mekanizmaların desteklenmesi için.) beslenme desteği

Hemşirelik Bakım Hedefleri:

Yeterli doku perfüzyonunun sağlanması
Organ fonksiyonlarının yeterliliğinin sağlanması
Optimal kan basıncının sağlanması
Hipoperfüzyondan kaynaklanabilecek komplikasyonların önlenmesi
Şok tablosunun tedavi ve bakımından kaynaklanabilecek komplikasyonların önlenmesi

Hastanın Solunum Durumunun Değerlendirilmesi ve Hemşirelik Bakımı:

Şok tablosu içerisindeki hastanın hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi şok tablosu için uygulanacak ilk ve öncelikli tedavi aşaması olmaktadır ve amaç oksijen alımını ve dağılımını en üst seviyeye çıkarmaktır. Dokulara oksijen dağılımını gerçekleştirmek için de sıvı replasmanı ile kardiyak outputu üst seviyelere getirmek, kan transfüzyonu ile hemoglobin seviyesini arttırmak ve ventilasyon desteği ile arteriyel oksijen satürasyonunu arttırmak gerekmektedir.

Hastanın solunum hızı ve derinliği her 15 dakikada bir kontrol edilmeli
Hastanın solunum sesleri dinlenmeli, sekresyon birikimi takip edilmeli ve değişikliklerın de takip edilmesi için hasta 2 saatte bir tekrar değerlendirilmeli
Hastanın arteriyel oksijen satürasyonu sürekli değerlendirilmeli ve bu doğrultuda pulse oksimetre takılmalı
Hastanın kan gazlarına bakılmalı ve parsiyel oksijen basıncı 70mm-Hg ‘ nin üstünde tutulmalıdır.

Hastanın Nörolojik Durumunun Değerlendirilmesi ve Hemşirelik Bakımı:

Beyindeki serebral kan akışının değerlendirilmesi nörolojik değerlendirme ile sağlanabilmektedir ve serebral kan akışının göstergeleri arasında yer – zaman oryantasyonu yer almaktadır. Ayrıca hastaların söylenenleri algılayamaması, kavramadaki değişiklikler serebral hipoksinin belirtileri arasında yer almaktadır.

Hasta Glaskow Koma Skalası ile 1-2 saatte bir değerlendirilmeli , değişiklikler kaydedilmeli
Yaşam bulguları her 2 saatte bir takip edilmeli
Hastadaki davranış değişikliklerinin farkında olunmalı (Huzursuzluk , anksiyete, bulanık görme, konuşmada dengesizlik, konfüzyon gibi durumlar.)
Hastanın düzenli aralıklarla yer ve zamana karşı oryantasyonu sorgulanmalı
Hastanın duygusal durumunu etkilememesi için ışık ve ses gürültüsüne dikkat edilmeli , olabildiğince azaltılmalı
Hastanın biyolojik saatine uygun olarak uykusu düzenlenmeli ve dinlenmesi sağlanmalıdır. (Biyolojik saatin bozulması ve aşırı duygusal bozulmalar deliriyum gelişmesine sebep olabilmektedir.)

Hastanın Sıvı- Ektrolit Durumunun Değerlendirilmesi ve Hemşirelik Bakımı:

Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için saatlik idrar çıkışına bakılmalı (Renal perfüzyon yeterliliği şokun geri dönüşümlü ya da ilerleyici olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirilmektedir.)
Serum kreatinin değerlendirilmesi renal fonksiyon değerlendirilmesinde önemli bir ölçüt olarak kabul edildiğinden serum kreatinin ve BUN değerlerine bakılmalı
Na- K elektrolit değerleri takip edilmeli ve eksik veya fazlalığı halinde oluşulabilecek klinik belirti ve bulgular erkenden tanınmalı

Hastanın Beslenme ve Metabolizma Durumunun Değerlendirilmesi ve Hemşirelik Bakımı:

Şok tablosunda olan bir hasta bir günde 3000 kalori civarında enerji ihtiyacına sahip olmaktadır çünkü glikojen depoları ve vücut kütlesinde azalmalar meydana gelir ve septik şok gibi enfeksiyona maruz kalınan durumlarda yüksek ateş olduğundan enerji ihtiyacı artmaktadır. Hastada meydana gelen metabolik değişiklikler iyileştirmeyi geciktirmektedir ve bu yüzden bireyin beslenmesinin desteklenmesi sağlanmalıdır.

Olabildiğince erken dönemlerde hastanın şok tablosuna ve durumuna göre enteral veya parenteral beslenme desteğine başlanmalı
Hasta her gün aynı saatte ve aynı tartıda tartılmalı (Sabahları aç karın ile aynı saatte ve hasta yatağı ile ölçülmesi önerilmektedir.)
Hastanın enerji kaybını azaltmak için hareketleri kısıtlanmalı
Hastanın odasının ısısı 20 ila 22 derece arasında tutulmalı, hastayı ısıtmak için sıcak uygulanmamalı çünkü ısı artışı metabolizmayı arttırmaktadır ve vazodilatasyona yol açabilmektedir.

Şok tablosunda olan hastanın ayrıntılı bir bakım planı örneği Tablo 1’deki gibidir.